Воспалительные заболевания добавочных половых желез у мужчин, обусловленные урогенитальной скрытой инфекцией и осложненные бесплодием.
Калинина, Светлана Николаевна
доктор медицинских наук
2003, Санкт-Петербург
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Список сокращенных терминов.
Введение.
I. Глава I. Эпидемиология, этиология, патогенез, симптоматика, диагностика, лечение воспалительных заболеваний добавочных половых желез, обусловленных урогенитальными скрытыми инфекциями и осложненных бесплодием
Обзор литературы).
1.1. Общие сведения о воспалительных заболеваниях добавочных половых желез у мужчин, обусловленных урогенитальными скрытыми инфекциями: хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, генитальным герпесом, гарднереллами и о нарушениях сперматогенеза у них.
1.2. Эпидемиология, этиология и патогенез простатитов, везикулитов, эпидидимитов, вызванных урогенитальными скрытыми инфекциями и осложненных бесплодием.
1.3. Классификации.
1.4. Симптоматика урогенитальных скрытых простатитов, везикулитов, эпидидимитов, осложненных бесплодием.
1.5. Диагностика урогенитальных скрытых простатитов, везикулитов, эпидидимитов, осложненных бесплодием.
1.6. Лечение простатитов, везикулитов, эпидидимитов, вызванных урогенитальной скрытой инфекцией.
1.7. Лечение собственно бесплодия.
Рекомендованный список диссертацийпо специальности «Урология», 14.00.40 шифр ВАК
Заболевания мочеполовой системы, ассоциированные с урогенитальной инфекцией: особенности диагностики, клиники и лечения2013 год, доктор медицинских наук Кондратьева, Юлия Сергеевна
Патогенетическая значимость урогенитальных инфекций при заболеваниях предстательной железы2008 год, кандидат медицинских наук Величко, Дмитрий Николаевич
Хронический простатит, ассоциированный с трихомониазом и хламидиозом: оптимизация обследования и лечения больных и их половых партнеров2007 год, доктор медицинских наук Чураков, Алексей Аркадьевич
Применение озонотерапии в комплексном лечении урогенитального хламидиоза, осложненного хроническим уретропростатитом0 год, кандидат медицинских наук Кондратьева, Юлия Сергеевна
Влияние перенесенного эпидидимита, возникшего вследствие инфекций, передаваемых половым путем, на репродуктивную функцию2004 год, кандидат медицинских наук Юрасов, Сергей Николаевич
ВВЕДЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ (ЧАСТЬ АВТОРЕФЕРАТА)на тему «Воспалительные заболевания добавочных половых желез у мужчин, обусловленные урогенитальной скрытой инфекцией и осложненные бесплодием»
Актуальность проблемы.
Воспалительные неспецифические заболевания предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, относящиеся к добавочным или придаточным половым железам (простатиты, везикулиты, эпидидимиты), всегда отличались длительным упорным течением и сложностями в диагностике и лечении, хотя и имели место у 35% мужчин молодого и среднего возраста (Корик Г Г., 1973; Мухтаров A.M., Мурванидзе Д.Д., 1988; Юнда И.Ф., 1989; Comhaine F.H. et al., 1986; Vicari E. et al., 2001).
За последние полтора-два десятилетия у части таких больных отмечено необычное течение хронического простатита, везикулита и эпидидимита и неэффективность проводимой терапии (Тиктинский О.Л., 1984; Ткачук В.Н. и соавт., 1986; Тиктинский О.Л., 1990; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1999; Александров В.П. и соавт., 2001; Stamm W.E., 1999; Weidner W. et al., 1999). Авторы полагают, что увеличение частоты хронических простатитов, везикулитов, эпидидимитов, протекающих 1атентно, и их осложнений в виде бесплодия, половых расстройств связано с выявлением микробных возбудителей, являющихся урогенитальными скрытыми инфекциями и передающихся половым путем: хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса, гарднерелл. Большинство авторов считает, что рост воспалительных заболеваний мочеполовых органов у мужчин, вызванных урогенитальными скрытыми инфекциями, связан с множеством факторов: возросшей миграцией населения, урбанизацией, увеличением сексуальной активности, беспорядочными половыми связями, материальной необеспеченностью, резистентностью к противомикробным средствам, иммунодефицитом, что существенно изменило их эпидемиологию и привело к необходимости обследовать и лечить одновременно половых партнеров (Мавров И.И., 1994; Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998; Адаскевич В.П., ' ~ 1 !
Л"
1999; Борисенко К.К., 1999; СЬегпезку М.А. а а!., 1994; БгеИ А., Б^ка А., 1998). Весьма актуальным является то, что воспалительные заболевания мочеполового тракта, обусловленные урогенитапьными скрытыми инфекциями, особенно, хламидийной, уреаплазменной, поражают мужчин и женщин в период наибольшей половой активности, а длительное бессимптомное течение и множественные неспецифические клинические проявления затрудняют у них симптоматическую и лабораторную диагностику (Башмакова М.А. и соавт., 1999; Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999).
Все это требует применения новейших дорогостоящих диагностических технологий, включая молекулярно-биологические, иммунологические, серологические, культуральные методы, способные обнаружить латентные формы микроорганизмов вследствие их высокой чувствительности, специфичности и быстроты исследования. Неправильно взятый и транспортированный клинический материал приводит к искаженной интерпретации и ложноположите; ьным результатам, что снижает эффективность назначенной терапии.
Серьезь^ медицинскую и социальную проблему этих заболеваний представляют их осложнения, которые приводят больных к утрате трудоспособности, к бесплодию, у женщин - к внутриутробной инфицированности плода, выкидышам, мертворожденности (Аббас Б.А., 1991; Вегс1аг в. е! а1., 1993). В настоящее время признается существование инфекционных и неинфекционных простатитов (конгестивных или абактериальных), но появилась новая классификация, где абактериальный простатит заменен тазовым болевым синдромом, о котором мало известно (А1ехапс1ег Я.В., 2001). Многообразие субъективных и объективных симптомов, связанных с воспалением предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, затрудняет их диагностику, а общепринятые клинические и лабораторные методы не всегда позволяют выявить воспалительный процесс в предстательной железе. Дискутируется вопрос о бактериальной флоре секрета "к предстательной железы: сапрофитным, патогенным или являющимся следствием контаминации содержимым уретры.
Терапия инфекционных простатитов, везикулитов, эпидидимитов и их осложнений остается одной из актуальных и трудноразрешимых проблем современной медицины. Широкое применение антибиотиков приводит к повышению резистентности микроорганизмов, создавая трудности в этиотропном лечении больных. Применяемые традиционные методы терапии без учета этиологии и патогенеза заболеваний не приводят к существенному и стойкому облегчению у больных, что требует применения новых хирургических инструментальных и оперативных способов лечения.
Простатиты, везикулиты, эпидидимиты, обусловленные урогенитапьной скрытой инфекцией, могут приводить к экскреторному обструктивному бесплодию, что требует оперативных методов лечения (реконструктивных операций), а иногда и с подключением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (Тиктинский О.Л., 1990).
Проблема воспаления добавочных половых желез (простатитов, везикулитов, эпидидимитов) носит полидисциплинарный характер и требует глубокого изучения с разных позиций: микробиологических, эпидемиологических, лабораторно-диагностических, фармакологических, инструментально-хирургических и оперативных методов.
Отмеченное выше обуславливает необходимость целенаправленного изучения особенностей эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики инфекционных простатитов, везикулитов, эпидидимитов, осложненных бесплодием, с применением современных методов исследования, направленных как на распознавание, так и на лечение этих болезней.
Все это определяет научную и практическую значимость исследования, так как разработка и внедрение в практику методов диагностики, лечения и профилактики инфекционных хронических простатитов, везикулитов, эпидидимитов является одной из актуальных задач современной урологии. Актуальность работы подтверждается большим социальным значением изучаемой проблемы, поскольку у многих больных с инфекционными хроническими простатитами, везикулитами, эпидидимитами имеется бесплодие, половые расстройства, что является частой причиной ухудшения семейио-брачных отношений.
Цель работы: на клиническом материале изучить особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения воспалительных заболеваний добавочных половых желез (простатитов, везикулитов, эпидидимитов), обусловленных урогенитальными скрытыми инфекциями и осложненных бесплодием.
Задачи исследования:
1. Определить этиологическую роль моно- и смешанных урогенитальных скрытых инфекций (УГСИ) в возникновении воспалительных заболеваний добавочных половых желез (простатитов, везикулитов, эпидидимитов).
2. Изучить особенности клинического течения заболеваний добавочных половых желез, обусловленных и не обусловленных УГСИ.
3. Разработать алгоритм диагностики при простатитах, везикулитах, эпидидимитах с учетом эпидемиологического фактора.
4. Определить выявляемость моно- и смешанной УГСИ, патогенной и условно-патогенной бактериальной флоры из разнолокализованных участков урогенитальноге тракта мужчин при воспалительных заболеваниях добавочных г.оловых желез различными взаимодополняющими микробиологическими методами: ПИФ, ПЦР, ИФА, культуральным, включая тест-систему «Mycoplasma DUO».
5. Определить содержание лейкоцитов в уретре, секрете предстательной железы, семенных пузырьках, эякуляте у мужчин с простатитами, везикулитами, эпидидимитами, вызванными УГСИ, при бессимптомном течении и с клиническими проявлениями.
6. Провести сравнительные иммунологические исследования при воспалительных заболеваниях добавочных половых желез, обусловленных моно- и смешанной УГСИ, и при бактериальных простатитах, не вызванных УГСИ.
6.1.Определить особенности выявления иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG у больных с высоким содержанием лейкоцитов в секрете предстательной железы.
7. Выявить ультразвуковые особенности у больных с простатитами, везикулитами, эпидидимитами, вызванными хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами и другими УГСИ.
8. Установить сперматологические и гормональные нарушения у больных с воспалительными заболеваниями добавочных половых желез, обусловленными моно- и смешанной УГСИ.
9. Определить роль антиспермальных антител у мужчин с патологией сперматогенеза при воспалительных заболеваниях добавочных половых желез.
Ю.Оценить копулятивную функцию мужчин с простатитами, везикулитами, вызванными и не вызванными УГСИ.
11.Разработать алгоритм этиотропного и патогенетического лечения больных с воспалительными заболеваниями добавочных половых желез, обусловленными и не обусловленными УГСИ с нарушением репродуктивной системы.
11.1. Оценить эффективность антибиотикотерапии при определении чувствительности микробной флоры.
11.2. Определить эффективность иммуноинтерфероновой терапии.
11.3. Оценить эффективность лечения больных альфа-адреноблокаторами.
11.4. Оценить эффективность электролазерной терапии и радиочастотной гипертермии.
U.S. Установить эффективность гормоностимулирующей и гормонозаместительной терапии. 12.0пределить эффективность оперативных методов лечения, особенно по восстановлению проходимости семявыносящих путей, с применением гормональной терапии и вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Научная новизна.
Впервые в нашей стране на большом клиническом материале установлена частота встречаемости разных этиологических факторов при воспалительных заболеваниях добавочных половых желез (простатитах, везикулитах, эпидидимитах), обусловленных урогенитальной скрытой инфекцией (УГСИ) и осложненных нарушением репродуктивной функции.
Впервые доказано различие в этиологическом факторе воспалительных заболеваний добавочных половых желез, вызванных УГСИ, по моно- и смешанной инфекциям, различающихся по клиническим, лабораторным, иммунологическим признакам, а также по характеру осложнений.
Создан алгоритм диагностики у больных с простатитами, везикулитами, эпидидимитами, обусловленными и не обусловленными УГСИ с учетом эпидемиологии данного заболевания, необходимости обследования половых партнеров.
Впервые предложено взятие клинического материала из разнолокапизованных участков мочеполового тракта (соскоб из ладьевидной ямки уретры, из секрета предстательной железы, семенных пузырьков, мочи, эякулята, операционного материала) поочередно, но одномоментно с применением современных высокочувствительных взаимодополняющих микробиологических методов диагностики: ПИФ, ПЦР, ИФА, культурапьного метода, включая и тест-систему «Mycoplasma DUO».
Изучена особенность содержания лейкоцитов в разнолокализованных участках урогенитальиого тракта у больных с воспалительными заболеваниями добавочных половых желез, обусловленными УГСИ, в том числе и с бессимптомным течением.
Впервые исследованиями установлено при простатитах, везикулитах, эпидидимитах, вызванных УГСИ, в том числе и при бессимптомном течении, отсутствие сопутствующего уретрита, который установлен только у 5,3% больных со смешанной УГСИ.
Впервые выявлено, что при заражении УГСИ она быстро проходит через гормональный барьер ладьевидной ямки, продвигаясь субэпителиально к предстательной железе, оставаясь в подслизистом слое ладьевидной зоны, откуда она может быть получена при соскобе при наличии простатита.
Изучена роль иммуноглобулинов в секрете предстательной железы у больных с простатитами, обусловленными и не обусловленными УГСИ, и выявлена местная иммунная недостаточность.
Впервые изучены сперматологические изменения у больных с простатитами, везикулитами, эпидидимитами, вызванными УГСИ и осложненными бесплодием с применением телевидеомикроскопии и камеры Маклера. При этом установлено, что имеет место умеренное снижение концентрации сперматозоидов и резко выраженное уменьшение подвижности их (астенозооспермия), особенно у больных при смешанной УГСИ.
На основании клинико-лабораторных исследований доказано, что главной причиной образования АСАТ являются воспалительные заболевания добавочных половых желез, вызванные моно- и смешанной УГСИ, которые прикрепляются к мембране сперматозоидов и нарушают их подвижность.
При ТРУЗИ при хламидийных простатитах, везикулитах впервые выявлены эхоструктурные изменения в виде пролиферативных (гиперэхогенных) образований, а при уреаплазменных и микоплазменных поражениях - инфильтративно-эксудативные (гипоэхогенные) с образованием у некоторых больных микроабсцессов, конвергирующих к уретре.
При простатитах, везикулитах, особенно обусловленных смешанной хламидийной, уреаплазменной и другими инфекциями, при болезни Рейтера, с клиническим и бессимптомным течением, осложненных нарушением сперматогенеза, впервые установлены иммуноинтерфероновые нарушения , в виде резкого снижения Т-лимфоцитарного звена (CD3, CD4, CD8), фагоцитарной активности лейкоцитов, IgM, ИФН-у, ИФН-а/р и повышением натуральных киллеровых клеток (CD 16), ЦИК, IgA, IgG в сравнении с больными, пораженными моно-УГСИ и бактериальными простатитами без УГСИ, где эти нарушения менее выражены.
Установлено, что умеренное снижение тестостерона (Т) связано с инфицированием предстательной железы, семенных пузырьков УГСИ и их токсическим действием на гонады, вызывающим нарушение подвижности сперматозоидов (астенозооспермию).
Для объективной оценки влияния различных симптомов у больных хроническим простатитом, везикулитом, обусловленными и не обусловленными УГСИ, использованы: Международная шкала I-PSS, QOL, Qmax, определение остаточной мочи (R), ПСА, Международная шкала МИЭФ-5, ультразвуковая допплерография. Установлено, что легкая симптоматика расстройств акта мочеиспускания с неудовлетворительным качеством жизни имела место в обеих группах больных. Снижение Qmax преобладало при бактериальных простатитах, а увеличение количества остаточной мочи - при простатитах, обусловленных смешанной УГСИ.
Предложен алгоритм лечения простатитов, везикулитов, эпидидимитов, вызванных и не вызванных УГСИ.
Доказано, что клиническая эффективность этиотропного, антиинфекционного лечения воспалительных заболеваний добавочных половых желез, обусловленных УГСИ, зависит от определения чувствительности, особенно хламидий, микоплазм, уреаплазм к антибиотикам и одновременному обследованию и лечению половых партнеров, а также от применения наиболее чувствительных групп антибиотиков: тетрациклинов, фторхннолонов, макролидов, новых аминогликозидов, препаратов резерва, их комбинаций, применяющихся в сочетании с патогенетической (иммуноинтерфероновой, энзимотерапией, физическими, хирургическими инструментальными методами) и симптоматической терапией.
Установлено, что применение электролазерной терапии и радиочастотной гипертермии у больных с простатитами, везикулитами, обусловленными и не обусловленными УГСИ, зависит от стадии воспалительного процесса в предстательной железе.
Определена эффективность альфа-адреноблокаторов (Тамсулозина, Альфузозина, Доксазозина) при расстройствах акта мочеиспускания и при пониженной концентрации сперматозоидов.
Выявлена эффективность Пермиксона и Таденана у больных с простатитами, везикулитами с и без УГСИ в зависимости от стадии заболевания. Доказано положительное влияние Андриола на концентрацию и подвижность сперматозоидов и на копулятивную функцию.
Изучены и получены ближайшие и отдаленные положительные клинические и сперматологические результаты у больных с хламидийными и уреаплазменными эпидидимитами при оперативном дренировании мошонки.
Доказана эффективность микрохирургических операций -эпидидимовазоанастомозов - при простатитах, везикулитах, эпидидимитах, вызванных УГСИ, при наличии обструктивной аспермии, в восстановлении проходимости семявыносящих протоков.
Установлена эффективность вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при нарушениях репродуктивной функции, обусловленных простатитами, везикулитами, эпидидимитами с УГСИ.
Практическая значимость.
• Установлена эпидемиологическая роль воспалительных заболеваний добавочных половых желез, обусловленных и не обусловленных УГСИ. л
• Показана доминирующая роль уреаплазм и хламидий в этиологии и патогенезе простатитов, везикулитов и эпидидимитов, осложненных бесплодием.
• Предложен новый метод в диагностике взятия клинического материала из разнолокализованных участков мочеполового тракта с применением взаимодополняющих микробиологических способов, тест-систем для выявления УГСИ при простатитах, везикулитах.
• Предложен оригинальный способ диагностики хронических простатитов, везикулитов, повышающий вероятность обнаружения высокого содержание лейкоцитов, УГСИ и условно-патогенной бактериальной флоры.
• Показано значение УГСИ в нарушении сперматогенеза и появлении АСАТ, что подчеркивает значение своевременного этиотропного и патогенетического лечения.
• Предложен и внедрен способ диагностики мужского бесплодия с применением телевидеомикроскопии и подсчета сперматозоидов в камере Маклера при сперматологических нарушениях при УГСИ.
• Установлены объективные ультразвуковые признаки стадий воспаления в предстательной железе, семенных пузырьках, придатках яичек, вызванного УГСИ, а также возникших при нем осложнений в виде микроабсцессов.
• Установлено, что нарушение клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового статуса является одним из ведущих иммунопатогенетических звеньев при воспалительных заболеваниях добавочных половых желез, обусловленных УГСИ, особенно смешанными, и при бессимптомном течении простатитов.
• Определены показания к различным методам комплексного (этиотропного, патогенетического лечения, включающего энзимотерапию, физические хирургические инструментальные методы, симптоматические, оперативные методы) лечения хронических простатитов, везикулитов, эпидидимитов, вызванных и не вызванных УГСИ.
• Установлено, что электролазерное лечение позволяет устранить инфильтративно-эксудативные изменения в предстательной железе, а радиочастотная гипертермия - пролиферативные.
• Микрохирургический эпидидимовазоанастомоз является надежным способом ликвидации обструкции семявыносящих путей, вызванной воспалительными заболеваниями добавочных половых желез, обусловленными УГСИ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Существенную роль в этиологии, патогенезе воспалительных заболеваний добавочных половых желез (простатитов, везикулитов, эпидидимитов) играют урогенитальные скрытые инфекции (УГСИ) как moho-, так и смешанные, формирующиеся на фоне иммунных нарушений, что приводит к изменению половой функции: нарушению подвижности сперматозоидов, бесплодию, снижению копулятивной функции.
2. Хронический простатит, везикулит, эпидидимит, вызванные УГСИ, сопровождаются жалобами на боли различного характера, локализации, расстройства акта мочеиспускания или же имеет место отсутствие жалоб.
3. Достоверная оценка распространенности УГСИ в добавочных половых железах возможна только при сопоставлении результатов их выявления из разнолокализованных участков урогенитального тракта мужчин.
4. На клиническое течение простатитов, везикулитов, эпидидимитов, обусловленных УГСИ, существенное влияние оказывают изменения Т-кпеточного и гуморального иммунитета, интерферонового статуса, что характеризуется бессимптомным, латентным течением, изменяющим клиническую картину воспаления.
5. Эффективная лабораторная диагностика и оценка качества лечения больных с простатитами, везикулитами, эпидидимитами, вызванными УГСИ, может быть достигнута с помощью применения современных взаимодополняющих методов: ПИФ, ПЦР, ИФА, культурального, тест-систем, определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, включая одновременную диагностику и лечение половых партнеров.
6. Возникающие аутоиммунные реакции в эякуляте и сыворотке крови мужчин при простатитах, везикулитах, эпидидимитах, вызванных УГСИ, в виде образования антиспермальных антител (АСАТ) против сперматозоидов, нарушают их подвижность и понижают вероятность наступления беременности у жен и половых партнерш.
7. Эффективность лечения зависит от применения рациональных методов этиотропной и патогенетической терапии, их комбинаций у больных с простатитами, везикулитами, эпидидимитами, обусловленными УГСИ и осложненными бесплодием. Эта терапия должна включать сведения об этиологическом факторе, свойствах антибактериальных препаратов, проникать в ткань предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, создавать в них бактерицидную концентрацию, быстро элиминировать возбудителя, корригировать иммунные и гормональные нарушения, а также восстанавливать микроциркуляцию, что позволит добиться стойкой ремиссии заболевания и улучшить качество жизни больных.
8. Применение электропазерного метода лечения у больных с простатитами, везикулитами, обусловленными и не обусловленными УГСИ, одновременно с этиотропной, антиинфекционной терапией повышает местный иммунитет в предстательной железе, улучшает отток воспаленного секрета из желез-ацинусов простаты, повышает артериальный приток и венозный отток крови, увеличивает сперматогенез, эректильную функцию и ликвидирует клинические проявления болезни и рецидивы заболевания.
9. Радиочастотная гипертермия показана при простатитах, везикулитах, вызванных и не вызванных УГСИ, также в комбинации с антибактериальной терапией, которая повышает скорость оттока токсических продуктов, проницаемость клеточных мембран, интенсивность обмена веществ из инфицированной простаты, уменьшает дизурию, увеличивает скорость мочеиспускания, блокирует андрогенные рецепторы, а также улучшает структурно-анатомическую картину в простате, особенно в стадии пролиферации.
Ю.Оперативное лечение простатитов, везикулитов, эпидидимитов, обусловленных УГСИ, особенно хламидийной, уреаплазменной, в виде дренирования органов мошонки, дренирования семенных пузырьков, микрохирургической реконструктивной операцией эпидидимовазоанастомоз» улучшает сперматогенез, гормональную и копулятивную функции, снижает аутоиммунные реакции, сохраняет целостность гематотестикулярного барьера гонад.
11 .Применение препарата Вобэнзим увеличивает интенсивность всасывания антибиотиков и облегчает их проникновение в труднодоступные участки мочеполового тракта у мужчин, защищает организм от инфекционного фактора и длительного течения воспаления, снижает уровень АСАТ.
12. Ценность ТРУЗИ в комплексном обследовании, особенно цветной, дает возможность увидеть эхоструктурные изменения от нормальной зернистости до инфильтративно-эксудативных (гипоэхогенных) при микоплазменно-уреаплазменных и пролиферативных (гиперэхогенных) образований при хламидийных поражениях, что позволяет своевременно установить клинический диагноз и назначить лечение. В острой стадии воспаления возможно выявление микроабсцессов в предстательной железе, конвергирующих к уретре и опорожняющихся со временем через нее.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиник урологии и андрологии СПб МАЛО, урологического отделения Александровской больницы, МСЧ № 7, больницы №15, НИИАГ имени Д.О. Отта РАМН, Медицинского центра «Яровит» (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре урологии и андрологии СПб МАЛО.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры урологии и андрологии и на проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПб МАЛО, 2002), на совместном заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова и Санкт-Петербургской МАЛО (1999, 2000), на IX Всероссийском съезде урологов (г. Курск, 1997), на VII Международном конгрессе урологов (г. Харьков, 1998), на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 1999), на III Съезде Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2000), на III Конгрессе урологов Казахстана (г. Алматы, 2000), на X Российском съезде урологов (г. Москва, 2002).
Публикации.
Материалы диссертации представлены в 84 публикациях. Среди них имеются 4 патента на изобретение, участие в 2 монографиях, 2 книги, 12 статей в центральной печати, 7 учебно-методических пособий.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 469 страницах и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материала и методов исследования (2 глава), 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 116 таблицами и 100 рисунками. Список литературы содержит 490 источников, в том числе 225 отечественных и 265 - зарубежных.
Похожие диссертационные работыпо специальности «Урология», 14.00.40 шифр ВАК
Совершенствование диагностики урогенитального хламидиоза и его влияние на показатели фертильности мужчин2006 год, кандидат медицинских наук Епифановский, Алексей Игоревич
Микробиологические аспекты хронического бактериального простатита2002 год, кандидат медицинских наук Нестерова, Марина Викторовна
Диагностические аспекты урогенитального хламидиоза (на примере Волгоградской обл.)2006 год, кандидат медицинских наук Веселков, Александр Валентинович
Роль условно-патогенной бактериальной флоры в развитии и течении рецидивирующих уретритов и хронических бактериальных простатитов, совершенствование этиотропной терапии2007 год, кандидат медицинских наук Дмитриева, Марина Викторовна
Комплексная клинико-лучевая диагностика и лечение хронического абактериального простатита у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС2005 год, кандидат медицинских наук Ефимов, Леонид Петрович
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИпо теме «Урология», Калинина, Светлана Николаевна
ВЫВОДЫ ПО ДИССЕРТАЦИИ
Ведущим этиологическим фактором воспалительных заболеваний добавочных половых желез (простатитов, везикулитов, эпидидимитов) у 170 (51,2%) из 332 больных 1 группы были уреаплазмы, в том числе и у 83 (58,9%) - с бессимптомным течением, и у 155 (46,7%) - выявлялись хламидии, включая 57 (40,4%) пациентов с бессимптомным течением. У остальных больных заболевания вызывали и поддерживали микоплазмы, вирус простого герпеса II типа, гарднереллы соответственно: в 16,3%, 10,2% и 7,2%. Однако определены различия в этиологическом факторе по моно- и смешанной урогенитальной скрытой инфекции (УГСИ) : у 110 (31,1%) больных обнаружено преобладание монохламидийной и 94 (28,3%) -моноуреаплазменной инфекций. При простатитах, везикулитах, вызванных смешанной УГСИ у 94 (28,3%) больных преобладала микоплазменно-уреаплазменная инфекция с длительным носительством и течением. В этиологии эпидидимитов преобладала монохламидийная инфекция. У 144 (88,2%) больных во 2, сравнительной, группе была условно-патогенная и патогенная бактериальная флора, не относящаяся к УГСИ.
2. Установлено, что при простатитах, обусловленных моно-УГСИ, у 46,2% больных преобладали жалобы на бесплодие над болевым симптомом - 42%, а обусловленных смешанной УГСИ напротив превалировал болевой симптом - 46,8% над бессимптомным течением простатита в виде бесплодия (1 группа). Поллакиурия и копулятивная дисфункция преобладали при заболеваниях, вызванных смешанной УГСИ, соответственно у 24,5% и 19,1% больных в сравнении с моно-УГСИ - 15,1% и 15,5%. При бактериальных простатитах без УГСИ боль, копулятивная дисфункция и поллакиурия встречались в 2 раза чаще соответственно: в 81,6%; 40,2% и 26,4%. В то же время бессимптомное течение заболевания выявлялось в 4,5 раза чаще в 1 группе с УГСИ. Выявленные клинические симптомы позволяют судить о наличии той или иной инфекции еще до микробиологической диагностики.
При расстройствах акта мочеиспускания у больных обеих групп до лечения преобладала легкая симптоматика по Международной шкале I-PSS (сумма баллов от 0 до 7) - 5,1 ±0,2, при неудовлетворительном качестве жизни (4,6±0,5), а показатель максимальной объемной скорости мочеиспускания был снижен у больных с бактериальными простатитами -12,7±0,8 мл/с (в 1 группе - 13,2±0,5 мл/с). Остаточная моча определялась в обеих группах до 31 мл.
3. Установлена эффективность разработанного нами алгоритма диагностики с учетом эпидемиологического фактора.
4. Исследование клинического материала из разнолокализованных участков мочеполового тракта (уретры, секрета предстательной железы, мочи, эякулята) только взаимодополняющими методами (ПИФ, ПЦР, ИФА, культуральным, включая тест систему «Mycoplasma DUO») и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам значительно повышает выявляемость моно- и смешанной УГСИ, в том числе и бессимптомно протекающих, а также персистирующих форм. Обнаружение моно-УГСИ из 2 участков (уретры и СПЖ) установлено у 26,9% больных с клиническими проявлениями простатитов и у 26,4% - с бессимптомным течением простатитов одновременно из трех зон (уретры, СПЖ и эякулята). Обнаружение смешанной УГСИ преобладало у 54,8% больных с бессимптомным течением и 43,6% при клинических проявлениях простатита, везикулита. У 72,0% больных с бактериальными простатитами преобладало выделение грамотрицательной и грамположительной патогенной бактериальной флоры (Corynebacterum sp., Staph. epidermidis) с микробным числом 105 КОЕ/мл только из СПЖ.
5. Доказан патогенез простатита, везикулита, обусловленных УГСИ. Отсутствие сопутствующего уретрита установлено у 94% больных с простатитами, везикулитами, обусловленными УГСИ, в том числе и у 97%
С* С^У . s ; с бессимптомным течением заболевания. Одновременное обнаружение у них шшжгу-ж из слизистой ладъевидной ямки уретры свидетельствует о тропизме к ней половых гормонов и УГСИ, а УГСИ оседает в подслнзистом слое ладьевидной ямкн, откуда она и попадает субэпителиальным путем в предстательную железу. Высокое содержание лейкоцитов в СПЖ выявлялось у 199 (59,9%) больных, в том числе и у 95 (67,3%) - с бессимптомным течением, которое преобладало при простатитах, везикулитах, вызванных моно- и смешанной УГСИ. Лейкоцитоспермия одинаково определялась при простатитах, протекающих бессимптомно и с клиническими проявлениями.
6. Вторичные иммуноинтерфероновые нарушения преобладали до лечения у больных с воспалительными заболеваниями добавочных половых желез, обусловленными смешанной УГСИ, протекающими с клиническими проявлениями и бессимптомно в виде бесплодия, а также при болезни Рейтера. У этих больных отмечено снижение количества Т-лимфоцитов: CD3, CD4, CD8, повышение натуральных киллеровых клеток CD16, уровней ЦИК, IgG, IgA при снижении уровня IgM, фагоцитирующих нейтрофилов и незавершенности фагоцитоза, а также резкого снижения ИФН-у и ИФН-а/0.
При простатитах, везикулитах, обусловленных моно-УГСИ, а также при бактериальных простатитах изменения иммунитета были менее выражены. Нарушение клеточного и гуморального иммунитета являлись патогенетическим обоснованием для назначения иммуноинтерфероновой терапии.
6.1. При исследовании иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG в секрете предстательной железы при простатитах, везикулитах, вызванных и не вызванных УГСИ было установлено влияние воспалительного процесса на снижение их уровней, т. е. отмечена иммунная недостаточность.
7. При хламидийных простатитах, везикулитах методом ТРУЗИ выявлялись пролиферативные (гиперэхогенные образования), а при уреаплазменных и г микоплазменных - обнаруживались инфильтративно-эксудативные (гипоэхогенные участки). При простатитах, обусловленных смешанной УГСИ и протекающих бессимптомно выявлялись микроабсцессы в предстательной железе, конвергирующие к уретре и со временем опорожняющиеся через нее. При хламидийных эпидидимитах определялись гипо-и гиперэхогенные участки.
При бактериальных простатитах, везикулитах без УГСИ отмечено сочетание инфильтративно-эксудативных и пролиферативных образований. Увеличение размеров простаты преобладало при бактериальных простатитах. Своевременное ультразвуковое сканирование добавочных половых желез в комплексе с другими методами диагностики служит показанием к целенаправленному лечению.
8. У большинства больных с простатитами, везикулитами, обусловленными УГСИ установлено нарушение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия), преобладающее при простатитах со смешанной УГСИ и протекающих бессимптомно в виде бесплодия (97,7%), что требует применения этиотропной (антиинфекционной), патогенетической, энзимотерапии, современных физических методов, а также гормонозаместительной терапии только после ликвидации инфекционного фактора, т.к. от него зависит астенозооспермия в связи с влиянием ее на гонады. Выявленная обструктивная аспермия у больных устранялась реконструктивными операциями с применением эпидидимовазоанастомозов.
9. Выявление антиспермальных антител (АСАТ) в эякуляте больных с простатитами, вызванными УГСИ, особенно смешанной и с бессимптомным течением (71%) является важной диагностической задачей и требует их ликвидации с помощью антиинфекционнок и патогенетической терапии, включая энзимотерапию.
Ю.Использование комплекса диагностических мероприятий (микробиологической диагностики, Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5), ультразвуковой допплерографии, ТРУЗИ, гормональных исследований, при необходимости - динамической кавернозографии) позволяет выявить и оценить степень копулятивных наоушений пои воспалительных заболеваниях добавочных половых желез, обусловленных и не обусловленных УГСИ. Снижение этих показателей преобла